A dor neuropática postoperatoria é un problema común, aínda que o paciente estea nas mellores condicións.Do mesmo xeito que outros tipos de dor de lesións nerviosas, a dor neuropática despois da cirurxía é difícil de tratar e normalmente depende de analxésicos adyuvantes, como antidepresivos e anticonvulsivos e bloqueadores nerviosos.Desenvolvín un tratamento que utiliza ácido hialurónico reticulado comercialmente dispoñible (Restylane e Juvéderm), que proporciona un alivio significativo e duradeiro sen efectos secundarios.
O ácido hialurónico reticulado utilizouse por primeira vez para tratar a dor neuropática na Reunión Anual de 2015 da Academia Americana de Medicina da Dor en National Harbor, Maryland.1 Nunha revisión retrospectiva de gráficas de 34 meses, estudáronse 15 pacientes con dor neuropática (7 mulleres, 8 homes) e 22 síndromes de dor.A idade media dos pacientes foi de 51 anos e a duración media da dor foi de 66 meses.A puntuación media da dor da escala visual analóxica (EVA) antes do tratamento foi de 7,5 puntos (sobre 10).Despois do tratamento, a EVA baixou a 10 puntos (de 1,5) e a duración media da remisión foi de 7,7 meses.
Desde que presentei o meu traballo orixinal, tratei a 75 pacientes con síndromes de dor similares (é dicir, neuralxia post-herpética, síndrome do túnel carpiano e do túnel tarsiano, tinnitus paralítico de Bell, dor de cabeza, etc.).Debido ao posible mecanismo de acción no traballo, designei este tratamento como analxesia de matriz neural reticulada (XL-NMA).2 Ofrezco un relato de caso dun paciente con dor persistente no pescozo e na man despois dunha cirurxía da columna cervical.
O ácido hialurónico (HA) é un proteoglicano, un polisacárido aniónico lineal 3 composto por unidades repetidas de ácido glucurónico e N-acetilglucosamina.Está presente naturalmente na matriz extracelular (ECM) (56%) da pel, 4 tecido conxuntivo, tecido epitelial e tecido nervioso.4,5 Nos tecidos sans, o seu peso molecular é de 5 a 10 millóns de daltons (Da)4.
Cross-linked HA é un cosmético comercial aprobado pola FDA.Véndese baixo as marcas Juvéderm6 (fabricado por Allergan, contido en HA 22-26 mg/ml, peso molecular 2,5 millóns de daltons)6 e Restylane7 (fabricado por Galderma), e o contido en HA é de 20 mg/mililitros, o peso molecular é de 20 mg/ml. 1 millón de Daltons.8 Aínda que a forma natural non reticulada do HA é un líquido e se metaboliza nun día, os enlaces moleculares do HA combinan as súas cadeas de polímero individuais e forman un hidroxel viscoelástico, polo que a súa vida útil (de 6 a 12 meses) e a súa capacidade de absorción de humidade. pode absorber 1.000 veces o seu peso de auga.5
Un home de 60 anos chegou á nosa oficina en abril de 2016. Despois de recibir descompresión cervical posterior C3-C4 e C4-C5, fusión posterior, autotrasplante local e fixación interna segmentaria posterior, o pescozo continuou E dor bilateral da man.Parafusos de calidade en C3, C4 e C5.A súa lesión no pescozo produciuse en abril de 2015, cando caeu cara atrás no traballo ao golpearse coa cabeza no pescozo e sentir que lle golpeaba o pescozo.
Despois da operación, a súa dor e adormecemento foron cada vez máis graves, e había unha dor intensa e continua na parte posterior das mans e no pescozo (Figura 1).Durante a flexión do seu pescozo, graves descargas eléctricas irradiaron desde o pescozo e a columna ata os seus membros superiores e inferiores.Cando se está deitado no lado dereito, o entumecimiento das mans é máis grave.
Despois de realizar as probas de mielografía e radiografía (CR) de tomografía computarizada (TC), atopáronse lesións segmentarias cervicais en C5-C6 e C6-C7, que soportarán a dor continua nas mans e a natureza mecánica ocasional da flexión do pescozo. estados secundarios de dor neuropática e espinal e radiculopatía aguda C6-C7).
As lesións específicas afectan as raíces nerviosas bilaterais e os segmentos da medula espiñal relacionados diante, incluíndo:
O cirurxián de columna aceptou a consulta, pero considerou que non había nada que ofrecer para outra operación.
A finais de abril de 2016, a man dereita do paciente recibiu tratamento con Restylane (0,15 ml).A inxección realízase colocando un porto cunha agulla de calibre 20 e, a continuación, introducindo unha microcánula de calibre 27 (DermaSculpt) cunha punta roma.Para comparación, a man esquerda foi tratada cunha mestura de lidocaína pura ao 2% (2 ml) e bupivacaína pura ao 0,25% (4 ml).A dose por sitio é de 1,0 a 1,5 ml.(Para obter instrucións paso a paso sobre este proceso, consulte a barra lateral.) 9
Con algunhas modificacións, o método de inxección é similar ao bloqueo nervioso convencional no pulso do nervio mediano (MN), do nervio cubital (UN) e do nervio radial superficial (SRN) a nivel anatómico.Caixa de rapé: a área triangular da man formada entre o polgar e o dedo medio.Vinte e catro horas despois da operación, o paciente atopou un entumecimiento continuo nas palmas dos dedos cuarto e quinto da man dereita, pero sen dor.A maior parte do entumecimiento no primeiro, segundo e terceiro dedos desapareceu, pero aínda había dor nas puntas dos dedos.Puntuación de dor, 4 a 5).A sensación de ardor no dorso da man diminuíu por completo.En xeral, sentiu unha mellora do 75%.
Aos 4 meses, o paciente notou que a dor na súa man dereita aínda melloraba entre un 75% e un 85% e que o entumecimiento lateral dos dedos 1 e 2 era tolerable.Non hai reaccións ou efectos adversos.Nota: Calquera alivio da anestesia local na man esquerda resolveuse 1 semana despois da operación e a súa dor volveu ao nivel inicial desa man.Curiosamente, o paciente notou que aínda que a dor ardente e o entumecimiento na parte superior da man esquerda despois da inxección do anestésico local diminuíron, foi substituído por un entumecimiento moi desagradable e molesto.
Como se mencionou anteriormente, o paciente informou de que despois de recibir XL-NMA, a dor neuropática na man dereita mellorou significativamente.O paciente visitou de novo a finais de agosto de 2016, cando informou de que a mellora comezou a diminuír a finais de xullo de 2016. Propuxo unha intervención mellorada de XL-NMA para a man dereita, así como o tratamento de XL-NMA para a man esquerda e o cérvical. -área braquial-bilateral, ombreiro proximal, zona C4 e nivel C5-C6.
O paciente visitou de novo a mediados de outubro de 2016. Relatou que despois da intervención en agosto de 2016, a súa dor ardente en todas as áreas dolorosas mantívose e aliviouse completamente.As súas principais queixas son a dor sorda/intensa na superficie da palma da man e no dorso da man (diferentes sensacións de dor, algunhas son agudas e outras son aburridas, dependendo das fibras nerviosas implicadas) e a presión ao redor do pulso.A tensión debeuse ao dano nas raíces nerviosas da súa columna cervical, que implicaban as fibras que forman os 3 nervios principais (SRN, MN e UN) da man.
O paciente observou un aumento do 50% no rango de movemento de rotación da columna cervical (ROM) e unha redución do 50% da dor cervical e no brazo na zona proximal do ombreiro C5-C6 e C4.Propuxo o aumento XL-NMA de MN e SRN bilaterais: a ONU e a área cervical-braquial seguían mellorando sen tratamento.
A táboa 1 resume o mecanismo de acción multifactorial proposto.Clasifícanse segundo a súa proximidade á antinocicepción variable no tempo, desde o efecto máis directo nos primeiros 10 minutos despois da inxección ata o alivio duradeiro e prolongado observado nalgúns casos un ano ou máis.
CL-HA actúa como unha barreira protectora física, formando un compartimento, atenuando a activación das actividades espontáneas na fibra C e as aferentes do paquete Remak, así como calquera efapse nociceptiva anormal.10 Debido á natureza polianiónica do CL-HA, as súas moléculas grandes (500 MDA a 100 GDa) poden despolarizar completamente o potencial de acción debido á magnitude da súa carga negativa e evitar calquera transmisión de sinal.A corrección do desaxuste LMW/HMW leva á inflamación da área de regulación da proteína do xene 6 estimulada polo TNFα.Isto estabiliza e restablece o trastorno da diafonía neuronal inmune a nivel da matriz neural extracelular e, basicamente, evita os factores que se cre que causan dor crónica.11-14
Esencialmente, despois da lesión ou dano da matriz neural extracelular (ECNM), haberá unha fase aguda inicial de inflamación clínica evidente, acompañada de inflamación do tecido e activación dos nociceptores da fibra Aδ e C.Non obstante, unha vez que esta condición se fai crónica, a inflamación dos tecidos e a diafonía nerviosa inmunitaria volveranse persistentes pero subclínicas.A cronicización producirase mediante a reentrada e un bucle de retroalimentación positiva, mantendo e mantendo así o estado proinflamatorio, previo á dor, e evitando a entrada na fase de curación e recuperación (táboa 2).Debido ao desaxuste LMW/HMW-HA, pode ser autosuficiente, o que pode ser o resultado de aberracións xenéticas CD44/CD168 (RHAMM).
Neste momento, a inxección de CL-HA pode corrixir o desaxuste LMW/HMW-HA e causar interrupción circulatoria, permitindo que interleucina (IL)-1β e TNFα induzan a TSG-6 para regular a inflamación, regulando e baixando o LMW- HA e CD44.Isto permite entón a progresión normal á fase antiinflamatoria e analxésica do ECNM, porque agora CD44 e RHAMM (CD168) poden interactuar correctamente co HMW-HA.Para comprender este mecanismo, consulte a Táboa 2, que ilustra a fervenza de citocinas e a neuroinmunoloxía asociada á lesión do ECNM.
En resumo, CL-HA pode considerarse como unha forma Dalton superxigante de HA.Polo tanto, mellorou e mantivo repetidamente as funcións estándar de recuperación e curación de HMW-HA do organismo en bioloxía molecular, incluíndo:
Cando discutín este caso cos meus colegas, a miúdo preguntáronme: "Pero como cambia o efecto no tratamento periférico lonxe da lesión do pescozo?"Neste caso, as lesións coñecidas de cada CR e CT mielografía Recoñecemento a nivel dos segmentos da medula espiñal C5-C6 e C6-C7 (raíces nerviosas C6 e C7, respectivamente).Estas lesións danan a raíz nerviosa e a parte anterior da medula espiñal, polo que son unha parte próxima da fonte coñecida da raíz nerviosa radial e da medula espiñal (é dicir, C5, C6, C7, C8, T1).E, por suposto, soportarán a constante dor ardente no dorso das mans.Non obstante, para comprender mellor isto, débese considerar o concepto de entrada entrante.16
A neuralxia aferente é simplemente "... A pesar da reducida ou insensibilidade aos estímulos nocivos externos (hipoalxesia ou analxesia) para a parte do corpo, dor espontánea severa na parte distal do corpo da lesión".16 Pode ser causada por calquera dano ao sistema nervioso, tanto central como periférico, incluíndo o cerebro, a medula espiñal e os nervios periféricos.Pénsase que o nervio aferente se debe á perda de información desde a periferia ata o cerebro.Máis concretamente, prodúcese unha interrupción na información sensorial aferente que chega ao córtex a través do tracto espinotalámico.O dominio deste paquete inclúe a transmisión da dor ou a entrada nociceptiva concentrada ao tálamo.Aínda que aínda non se entende mal o mecanismo preciso, o modelo é moi axeitado para a situación en cuestión (é dicir, estas raíces nerviosas e segmentos da medula espiñal non son completamente aferentes ao nervio radial).
Polo tanto, aplicándoo á dor ardente no dorso da man do paciente, segundo o mecanismo 3 da táboa 1, debe producirse unha lesión para iniciar o estado proinflamatorio e prenoxioso da fervenza de citocinas (táboa 2).Isto virá de danos físicos ás raíces nerviosas e aos segmentos da medula espiñal afectados.Non obstante, dado que o ECNM é unha entidade neuroinmune continua e difusa que rodea todas as estruturas neuronais (é dicir, é un todo), as neuronas sensoriais afectadas das raíces nerviosas C6 e C7 afectadas e dos segmentos da medula espiñal son continuos e o contacto das extremidades e o contacto neuroinmune son continuos. o dorso das dúas mans.
Polo tanto, o dano na distancia é esencialmente o resultado do estraño efecto do ECNM proximal na distancia.15 Isto fará que CD44, CD168 (RHAMM) detecten HATΔ e liberen citocinas inflamatorias IL-1β, IL-6 e TNFα, que activan e manteñen a activación das fibras C distais e dos nociceptores Aδ cando sexa apropiado (táboa 2, #3) .Co dano do ECNM ao redor do SRN distal, agora o XL-NMA pódese usar con éxito para a intervención in situ para lograr a corrección do desaxuste CL-HA LMW/HMW-HA e a regulación da inflamación ICAM-1 (CD54) (táboa 2, # 3-). ciclo #5).
Non obstante, é realmente gratificante obter de forma fiable un alivio duradeiro dos síntomas graves e teimudos mediante tratamentos seguros e relativamente mínimamente invasivos.A técnica adoita ser sinxela de realizar, e o aspecto máis desafiante pode ser identificar os nervios sensoriais, as redes neuronais e o substrato que se inxecta ao redor do obxectivo.Non obstante, coa estandarización da tecnoloxía baseada en manifestacións clínicas comúns, isto non é difícil.
Hora de publicación: 12-ago-2021